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医保怎么报销 医保怎么报销流程

来源： 最后更新：24-02-11 12:06:01

居民基本医疗保险：是参保人在住院和门诊特殊治疗中纳入统筹基金支付范畴的费用，在起付标准以上的按一定比例给予报销。

以下内容是国内一个地级市的内部医保报销方案，其他地区应该都类似，可以参考一下。

最高支付限额：住院、门诊慢性病与门诊大病合并计算最高支付限额不得超过20万。

居民基本医疗保险三大目录报销比例

药品目录、诊疗项目、服务设施目录 : 甲类报销比例是100％、乙类报销比例是90％

材料 : 国产医用材料是80％ 进口医用材料是65％

举个例子：一个患者住院花费三万块钱。这三万块钱中甲类药花费1万元，乙类药花费1万元，用了国产医用材料5千元，进口医用材料5千元。那他的报销金额就是：

【10000*100％ 10000*90％ 5000*80％ 5000*65％】*医院对应报销比例=医保报销金额

这两个10000元分别对应的是甲类药和乙类药的花费，这两个5000元分别对应的是国产医用材料和进口医用材料。医院对应报销比例下面会具体讲。

居民医疗住院报销起付标准、报销比例：

就医类别

医院级别

起付标准

报销比例

第一次

第二次

住院

一级定点医院

200元

200元

90%

二级定点医院

400元

400元

85%

三级定点医院

800元

800元

75%

符合规定向上级医院转诊的住院起付标准连续计算（只支付差额部分）。向下级医院转诊不重复支付起付标准。

举个例子一个患者在一家三甲医院住院，报销的起付线是800元。就是假如你住院花费不到800元就不能报销，当然这个可能性很小。如果你花费超过了800元，超出部分就可以按照国家药品目录、诊疗项目、服务设施目录进行报销，当然按三大目录报销以后还要乘以三甲医院对应的75％的报销比例才是最终医保报销的金额。

居民门诊慢性病支付方式、比例

一：门诊慢性病一个病种，统筹基金不得超过1000元。

　　门诊慢性病两个及两个以上的病种，统筹基金不得超过2000元。

二：门诊慢性病统筹基金支付比例为75%。

三：门诊慢性病处方量为3个月。

四：门诊慢性病统筹支付用药范围：统一执行2017年版基本医疗保险目录。

五：门诊慢性病每年申报鉴定一次。

居民门诊慢性病病种（24种）

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病

2、肺源性心脏病

3、高血压二期以上（含二期）

4、脑血管意外后遗症

5、肝硬化

6、慢性病毒性肝炎

7、慢性阻塞性肺疾病

8、糖尿病

9、糖尿病合并并发症

10、肾病综合征、慢性肾脏病三期及以上的门诊费非透析治疗

11、血友病

12、精神病

13、再生障碍性贫血

14、重型系统性红斑狼疮

15、类风湿性关节炎

16、甲状腺功能亢进或减退

17、帕金森氏综合征

18、癫痫

19、慢性中重度前列腺炎

20、恶性肿瘤的门诊非放化疗治疗

21、痴呆

22、重症肌无力

23、风湿性心脏病

24、耐多药结核病（MDR-TB）

居民门诊大病支付比例、病种

支付比例 : 诊大病统筹基金支付支付比例为85％

处方量 : 门诊大病的处方量为3个月

病种（７种）:

1、恶性肿瘤的门诊放化疗。

2、白血病的门诊治疗。

3、器官移植术后的门诊抗排异性治疗。

4、慢性肾功能衰竭的门诊维持性血液透析或腹膜透析治疗。

5、湿性年龄相关性黄斑病变。

6、儿童先天性白血病的门诊治疗。

7、儿童先天性心脏病的门诊治疗。

起付标准

费用区间

报销比例

15000元

0-5万元（含5万元）

50%

5-10万元（含10万元）

60％

10-20万元（含20万元）

70％

20-30万元（含30万元）

80％

30万元以上

90％

居民大病起付标准、支付方式及比例：

居民大病是指参保人在居民基本医疗保险按规定报销以后的基础上，个人自付的属于三大目录类的医疗费超过15000元以上，予以分段累加报销。

贫困居民大病起付标准、支付方式及比例：

起付标准

费用区间

报销比例

9000元

0-5万元（含5万元）

55%

5-10万元（含10万元）

65%

10-20万元（含20万元）

75%

20-30万元（含30万元）

85%

30万元以上

95%

贫困人员居民大病起付标准为0.9万元，享受大病保险支付比例提高5%。

新生儿政策 :

新生儿自出生之日起3个月内完成兵团居民基本医疗保险参保缴费的，可享受落地参保、追溯报销自出生之日起至缴费当月居民基本医疗保险待遇。

新生儿出生超过3个月的，按照《关于暂无身份证号码等人员参加兵团居民社会保险有关问题的通知》有关规定，执行新生儿当期参保缴费，当期享受居民基本医疗保险待遇。

简单理解就是假如新生儿是1月1日出生，父母在4月1日前给孩子交了居民医疗保险的，可以报销孩子出生到当月所发生的医疗费用。如果孩子在4月1日之后交了居民医疗保险的，就只能报销缴费次月以后发生的医疗费用了，之前发生的费用报销不了。

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