公立医院绩效考核成绩，适合成为患者的就医指南吗？

　　第一轮全国范围的公立医院“统考”落下帷幕，不少医院纷纷亮出自己的成绩及排名，并在行业内频频掀起热度。

　　不可否认，这场几近辐射全国三级公立医院的“大考”在一定程度上检出了我国三级公立医院总体业务水平，各大医院也通过排行榜了解本院在全国同行中的位置，找到差距。

　　但这对患者而言，意味着什么？是否可以作为今后就医选择的参照排行榜？带着这些问题，健康界特对北京市医院管理中心党委常委、副主任吕一平进行专访，探寻绩效考核如何引领医院管理更好服务患者。

　　回顾已经落幕的2018年三级公立医院绩效考核，再瞻望正在和即将进行的2019、2020年绩效大考，考核的根本目的无非是推动所有三级公立医院更进一步实现效率的提高、质量的提升，最终逐渐达成同质化高水平，绝非是为了让各家医院在排行榜中一较高下。

　　吕一平直言，排名既出，难免会让大家相互比对，但这场考核其实更像是行业内部对医院各方面管理的一种综合考评，绝不是各医院技术间的切磋和对抗，医院学科强弱仅通过这个排名无法直接反映。

　　所以医院间的绩效大考对患者而言，可“围观”、可参考，但要保持理性。吕一平强调，没有必要将其作为今后就医的索引和“指南针”，这样反而会在相当程度上加剧我国医疗卫生健康事业发展的不平衡和不充分。此次考核反映的现象其一就是住院患者跨省异地就医问题突出，除了医疗资源的不均衡，这其中也存在部分患者的盲目就医——大量异地患者涌入北京、上海等地，让本就有限的医疗资源不堪重负。

　　绩效考核成绩单，对于每个参与考核的医院来说都像一张体检报告，“检”出了医院的阶段性成果和与之并存的部分短板。跳出患者视角，吕一平表示，第一轮考核的结果并没有特别出乎意料，“这就反过来印证，这套考核指标体系是具有相对科学性的。”吕一平直言，绩效考核本身最大的特点之一就是从来没有一个完美的绩效考核指标，只有相对而言不断完善的考核指标。让包括专科医院和综合医院在内的所有三级公立医院使用同一把“标尺”，或许并不能达到绝对的公平，但这套“考题”的确是目前来讲较为全面和能够较好实现科学性的最优选择，而且今后绩效考核指标也会根据未来整个政府办医的方向进行调整。

　　“太过计较排名不仅会在无形中引导百姓的就医选择，还会让医院迷失自身今后发展的方向。”吕一平建议，各大医院太过纠结考核中的某项指标和最终排名状况，倒不如把注意力转移到如何加强内部精益管理和服务质量，“找到问题，持续改进，这才是考核的目的所在。”

　　一直以来，公立医院综合改革过程中不乏难啃的“硬骨头”，横亘其中绕不开的困难之一就是“分级诊疗”的贯彻落实。回顾本次“国考”“考题”，不少指标都对推进分级诊疗有现实性意义。

　　包含55个指标的大考体系中，有24个“考题”对准医疗质量。其中下转患者人数是最能直接体现医院分级诊疗落实程度的。吕一平介绍，2016年至2018年，全国三级公立医院下转人次增长了45.45%，说明医疗机构整体都在朝着分级诊疗的方向发展。但是2018年的下转患者数量是1301.73万人次，而我国当年的诊疗人次是13.6亿，实际上下转率不足1%。从这个角度来看，分级诊疗的难度还是非常大的，日后的发展依旧任重而道远。

　　同时，医院门诊病人和住院病人的占比也可以一定程度上体现医院分级诊疗趋势。“我们不希望大家（三级医院）把门诊做得太大，”在吕一平看来，“一般门诊病人里大概百分之七八十都是患有常见病、突发病，这并不应该是三级医院本身的功能定位。”吕一平认为，应该引导三级公立医院收治疑难复杂和危急重症患者，逐步下转常见病、多发病和疾病稳定期、恢复期患者；鼓励三级医院下放难度较低的二、三级手术，并在更为复杂的四级手术上下功夫，真正体现三级医院的功能定位，也更能贴合分级诊疗的大势所趋。

　　不难看出，医院与手术关联的三项指标（出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术占比）得分状况，也在反映着其功能定位的落实和分级诊疗的完成度。

　　按照国家卫生健康委官方公示，2018年全国三级公立医院出院患者手术占比27.4%，微创手术占比15.9%，四级手术比例16.4%，均较2016年有所提升，三级公立医院综合诊疗技术能力不断增强。“我们希望三级医院能更加名符其实，”吕一平感叹道，“大医院的优质医疗资源太有限了，分级诊疗真正落到实处，各大三级医院才能‘心无旁骛’昂首前行。”

　　此外，吕一平还提到部分地区三级医院大规模扩建问题，她认为，这在一定程度上或许会对患者起到虹吸作用，但却不利于分级诊疗的实施。吕一平希望，各大医院在未来发展上可以从自身在区域内分级诊疗体系的所处定位出发，贴合国家绩效考核从规模扩张型向质量效益型转变的指导思想。

　　患者满意度不能仅靠“患者满意度”的单项指标来反馈

　　在你眼中，一个医院的患者满意程度如何，与什么因素相互交织？

　　7月1日，国家卫生健康委对三级公立医院绩效考核“成绩单”进行公示解读。在满意度评价的一级指标之下，官方从门诊患者和住院患者满意度最高和最低的5个省份出发，分别给出“高分项”和“低分项”。其中，门诊患者对护士沟通、医生沟通和医务人员回应性的满意度最高，对挂号体验、环境与标识、隐私保护的满意度偏低。住院患者对医务人员对患者家属态度、医务人员回应性和疼痛管理的满意度最高，对出入院信息及手续、医生沟通、饭菜的满意度最低。

　　在吕一平眼中，患者满意度是一个动态的过程。纵向来看，一个病人5年前的就医感受与如今相比，必然存在见微知著的不同。以预约挂号为例，患者不必再搬着小板凳排长队挂号就一定程度上体现了就医便利性。就医体验直接影响到医院患者满意度的提升。

　　“能让患者满意，首要就是治好他的病，其次是让他们在诊疗过程中感受到尊重和方便，”吕一平认为，满足患者这些需求，也就达到了基本层面的患者满意度。言简意赅的一个“首要”和一个“其次”，实行起来却需要医院各方面环环相扣，直接与“国考”指标体系里医疗质量、运营效率下不少指标挂钩。

　　近3年，全国三级公立医院医疗技术难度稳中有升，综合医院病种组合指数（CMI）由2016年的1.015增加至2018年的1.016。吕一平指出，CMI代表着医院收治疾病的疑难危重情况，与四级手术一齐凸显着一家医疗技术的成熟度。健康界了解到，此次考核中医疗质量成绩可圈可点的三级医院，CMI值与四级手术比例都相对较高，相应地，患者满意度的成绩也很理想。

　　更安全的诊治能力、更高难度的手术操作、更合理的临床用药性，不仅是院方追求的高品质医疗服务，也是公众评判一家医院医疗质量的重要标准。手术患者并发症发生率、I类切口手术部位感染率、低风险组病例死亡率、抗菌药物使用强度（DDDs）等多项指标都与患者就诊体验密不可分。吕一平举例称，抗菌药物的使用强度是能直接让患者感到受益的。这个指标背后，鼓励的是避免滥用抗菌素，从而减轻患者负担，让百姓直接受益。

　　“门诊患者平均预约诊疗率、门诊患者预约后平均等待时间，虽然在考核指标体系中被列在医疗质量的一级指标之下，但也在体现着高效率的患者就诊导向。”吕一平直言，希望每名患者尽可能在医院待的时间越短越好，来的次数越少越好。

　　此外，运营效率中与费用控制相关的5个考核指标同时对患者满意度非常重要。吕一平表示，将医院门诊、住院次均费用，门诊、住院次均药品费用增幅等指标纳入到整个考核体系，传递着强烈信号——公立医院一定要控制不合理医疗费用的增长，实实在在为百姓着想，降低百姓的医疗费用。

　　吕一平同时强调，医务人员满意度与患者满意度虽同为满意度评价的重要组成部分，确是相辅相成的。医务人员工作积极性越高，也更利于为患者带来优质的医疗服务质量，从而达到患者与医务人员双满意的目标。

　　究其根本，整个绩效考核的出发点看似落在医院整体的综合运营管理、科技人才等各方面。但其最终的落脚点实则还是以考核引导医院为患者提供优质综合服务。

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