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宜昌异地就医备案登记表及个人承诺书（附联系方式）

来源： 最后更新：22-10-13 02:44:47

异地就医备案登记表

姓 名		性别			险种		1.职工医保 2.居民医保
人员类别	1.异地长期居住人员 2.临时外出就医人员			登记类别		1.新增 2.变更 3.撤销
身份证号码 （社会保障 号码）				社会保障卡 卡号（可选）
参保地 家庭住址				异地联系地址
联系电话1 （申请人）				联系电话2 （代办人）
转往省 （直辖市、 自治区）				地区 (市、州)
温馨提示 1．异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。 2．办理备案时直接备案到就医地市。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通异地就医直接结算的医疗机构就医。 3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。 4．未按规定办理备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
本人确认填写此表系申请人真实意愿，填写内容真实有效，并认可“温馨提示”所列内容。 申请人(代办人)： 申请时间：

标签: 异地  参保  申请人  人员  医保  

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宜昌市各区县市异地就医电话备案联系方式汇总

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宜昌异地就医自助备案办理规则（宜昌市异地医保备案）