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医疗过错申请书正确格式的模板是怎样的

来源: 最后更新:23-04-18 03:37:03

导读:医疗过错申请书申请人:姓名_____,性别___,出生年月_________,民族_____,工作单位______________,职业_________,住址________________,联系电
医疗过错申请书
申请人:姓名_____,性别___,出生年月_________,民族_____,工作单位______________,职业_________,住址________________,联系电话_____________.
被申请人:单位名称(要写全称)________________,地址___________________,联系电话_____________.
法定代表人(负责人)姓名_________,职务____________________.


(一)申请事项:
1、请求对XX医院医疗过错进行鉴定;
2、请求对申请人伤残等级进行鉴定;
3、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。
(二)事实和理由:
XXXX年X月X日,申请人到被申请人处就诊,(写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,
第一段写事实,
第二段写明理由。)
今为维护申请人合法权益,特请求人民委托司法鉴定,请予批准。
此致XX人民
申请人:XXX
XX年XX月XX日

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