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医疗事故赔偿书怎么写 医疗事故赔偿书怎么写范文

来源: 最后更新:23-03-19 10:33:46

导读:医疗事故赔偿书:甲方:_______________(医疗机构)乙方:_________________(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:一、患者
医疗事故赔偿书:

甲方:_______________ (医疗机构)

乙方:_________________ (患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名:   年龄:   性别:   籍贯:   住 址:

身份证号:       住院号:       



疾病诊断:       

治疗结果:       

二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级:       

三、 医疗事故原因:       

四、 赔偿数额

1、医疗费:    元;



2、误工费:    元;

3、住院伙食补助费:    元;

4、陪护费:    元;

5、残疾生活补助费:    元;

6、残疾用具费:    元;

7、丧葬费:    元;

8、被抚养人生活费:    元;


9、交通费:    元;

1
0、住宿费:    元;

1
1、精神损害抚慰金:    元;

1
2、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:    元(不超过2人)

合计:    元

五、 赔偿款给付时间:    

六、 违约责任:    

七、 其他

1、 出院处理:    

2、 如为死亡患者,尸体处理:    

3、 其他事项:    

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:             乙方:

代理人:            代理人:

日期: 年 月 日         日期: 年 月 日

见证人:

日期: 年 月 日

注:具体条款根据不同情况可以增减。

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