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大连市高龄津贴信息登记表下载入口（大连市老龄办电话号码）

来源： 最后更新：22-10-20 12:19:17

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大连市高龄津贴信息登记表

办理人姓名				身份证号码			2寸彩色 照片
联系电话
办理人银行卡（折） 号码				所属银行
开户行
户籍地址	区 乡镇（街道） 村（居） 路（街） 单元 号
现居住地址	是否在连居住： （ ）是 （ ）否
紧急联系人	姓名				手机号码
代办类别：（ ）监护人代办 （ ）授权委托代办		姓名			手机号码
本人承诺并保证 1本人登记信息真实有效，如果资料发生变更，本人将于变更当月向户籍所在地居（村）委会报告。 2.如因不可抗力原因导致多发高龄津贴，本人或本人代理人、监护人将配合发放单位如数退回多发金额。 签字并按手印： 年 月 日
户籍所在地村（居）委会		受理人签字： 年 月 日
附件（附后）		身份证正反面、户口簿户籍信息登记页和老年人页、银行卡（折）号码页、监护人（代理人）身份证正反面、代理委托书、其他有关情况说明。

填表说明：1.此表用于线下办理85周岁以上老年人高龄津贴基础信息采集。

2.“紧急联系人”应填写赡养人、法定监护人等近亲属信息。

3.授权委托代办的，应提供授权委托书，明确代理人的姓名、代理事项、权限和期限，并由被代理人签名或者盖章。

标签: 宋体  高龄  津贴  代理人  户籍  

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