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东莞市民保理赔案例参考（东莞市民保赔付）

来源： 最后更新：22-05-17 09:38:09

　　【投保】2020年9月投保“东莞市民保”，保费69元

　　【出险】2020年12月，A女士感到身体不适，后经某三甲医院检查，确诊为小细胞肺癌(首次确诊)

　　【住院治疗】往院期间进行手术、化疗等相关治疗，医院发生医疗费用67万，经过东莞市社会基本医疗保险、重大疾病保险和补充医疗保验共报销55万，个人支付12万。A女士提交资料到我司索赔，经审核不符合社会基本医疗保险范围内医疗费2万，剩余符合社会基本医疗保险范围内医疗费的个人自付部分12-2=10万。

　　【使用特药】在指定药店外购《东莞市民保特定高额药品支付范围》中的泰圣奇(阿替利珠单抗)，符合限定适应症范围，申请慈善援助后个人需承担该药品费用23万元，

　　【理赔】(未激活医保电子凭证，赔付比例80%，已激活的赔付比例升级为85%)

　　社会基本医疗保险范图内医疗费用报销：[10万元-2万元(免赔额)】*80%=6.4万元

　　特定高额药品费用报销：23万元*80%=18.4万元

　　合计给付：6.4万元+18.4万元=24.8万元

标签: 万元  基本医疗保险  社会  范围内  东莞  

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