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唐山医保常见问题解答（2023）（唐山医保政策解读）

来源： 最后更新：23-05-18 04:19:08

　　更新时间：2023.05.12

　　1、哪些人员可以参加唐山市城乡居民医保?

　　(1)不属于城镇职工医保参保范围的唐山市户籍城乡居民。

　　(2)非唐山市户籍的各类在校学生。

　　(3)已办理居住证的非唐山市户籍城乡居民(含港澳台人员)。

　　(4)已取得永久居留身份的外籍人员均应依法参加城乡居民医保和已在唐山市参加城镇职工医保的外籍人员的配偶和未在校子女凭护照，也可参加唐山市城乡居民医保。

　　2、参加城乡居民医保需要提供哪些资料?

　　(1)唐山市户籍人员和非唐山市户籍在校学生提供有效身份证件(身份证或户口簿本)复印件，港、澳、台学生提供居民来往内地通行证复印件，外籍学生提供外国人护照复印件。

　　(2)非唐山市户籍人员(含港、澳、台人员)提供唐山市居住证(居住证明)复印件。

　　(3)外籍人员提供外国人永久居留证复印件，已在唐山市参加城镇职工医保的外籍人员配偶和未在校子提供外国人护照复印件和已参加职工医保的的外籍人护照或永久居留证)复印件。

　　(4)按有关规定需提供的其他资料。

　　3、什么时间缴纳城乡居民基本医疗保险?

　　(1)每年10月至12月为下年度城乡居民医保征缴期，城乡居民应在征缴期内办理下年度参保缴费业务。

　　(2)新生儿应在180日内随时办理居民医保参保缴费业务。

　　(3)城镇职工医保转参城乡居民医保、户口新迁入唐山市、外地上学毕业、服役服刑期满且不参加职工医保人员，90天内随时办理唐山市城乡居民参保缴费业务。

　　4、出生后180日内新生儿在办理完参保缴费业务前产生的医疗费用可以报销吗?

　　出生后180日内办理参保缴费业务的新生儿，出生之日起发生符合基本医疗保险规定的医疗费,可通过补录的方式予以支付。

　　5、未办理居住证的新生儿如何在唐山参保?

　　两周岁以内的新生儿可按跟随父母原则参保，提供父母任意一方(父母一方居住证或唐山市户口本)，两周岁以上需要办理居住证。

　　6、参保居民更改信息怎么操作?

　　参保人员可以到代办机构(户口所在村、居委会或所在高校进行)办理参保信息修改业务。

　　7、居民唐山市就医起付线和报销比例是多少?

　　三级医院起付线1200，报销比例60%，二级医院起付线700，报销比例75%，其他一级及以下200，报销比例90%，乡镇卫生院，社区服务中心起付线100，报销比例90%。

　　注：报销的为医保范围内费用。

　　8、单位职工缴费的比例是多少?

　　用人单位以本单位职工缴费基数之和作为缴费基数，机关和财政资金基本保证事业单位缴费比例为7.25%(含生育保险费比例0.25%)，其他用人单位缴费比例为7.8%(含生育保险费比例0.8%)。

　　9、灵活就业缴费的比例是多少?

　　灵活就业人员以全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资作为缴费基数按9%的缴费比例缴纳。

　　10、职工缴费的时间?

　　职工医保按月参保缴费。用人单位及灵活就业人员可按月缴费，也可按年一次性或每半年(季度)缴费。按月缴费的应于每月25日前通过税务部门提供的缴费渠道足额缴纳，选择按年一次性或每半年(季度)缴费的，应在年度(半年或季度)首月25日前足额缴纳。

　　11、参保人缴费年限是多少?

　　参保人员达到法定退休年龄并办理养老保险退休手续后，职工医保累计缴费年限男满30年、女满25年，且在唐山市最低实际缴纳职工医保满10年的，申请办理医保在职转退休手续后方可按规定享受退休人员医保待遇，不再缴纳职工医保费。

　　12、参保人员达到法定退休年龄退休手续怎么办理?

　　参保人员达到法定退休年龄并办理退休手续后，用人单位或灵活就业人员应凭参保人员退休审批手续、有效身份证件等资料，及时到参保地医疗保险经办机构办理缴费年限核定和医保在职转退休等手续。

　　13、职工唐山市就医起付线和报销比例是多少?

　　三级医院起付线900，在职职工报销比例85%，退休职工报销比例88%，二级医院起付线500，在职职工报销比例90%，退休职工报销比例93%，其他一级及以下200，在职职工报销比例93%，退休职工报销比例96%，乡镇卫生院，社区服务中心起付线100，在职职工报销比例93%，退休职工报销比例96%。

　　注：报销的为医保范围内费用。

　　14、个人账户的使用?

　　一、关于个人账户共济管理(家庭成员添加绑定)。

　　参保人员可以通过微信搜索河北智慧医保公众号后进入个人网厅，使用个人网厅账号登录，如没有账号先进行“新用户注册”登录进去后进行实名认证后，在首页业务办理中选择“个人账户共济管理”，完成“添加我的亲属”业务。

　　个人账户共济管理模块进行家庭成员绑定后，参保职工家庭成员发生的符合个人账户资金使用范围的医药费用，应先使用其本人的个人账户资金支付，个人账户资金不足的部分以及本人无个人账户的，通过家庭共济的方式支付。

　　二、个人账户使用范围。

　　按照省局文件规定，主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

　　(一)主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

　　(二)可以用于支付参保职工及其配偶、父母、子女(以下简称家庭成员)在定点医疗机构就医发生的由个人负担的药品费用，包括：自费药品、医保药品超过医保支付标准部分、医保药品按政策报销比例自付部分等;诊疗项目和医疗服务设施费用，包括：自费项目、医保项目超过医保限价部分、床位费超过医保限价部分医保项目自付部分等。

　　(三)可以用于支付参保职工及其家庭成员在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，并符合国家医保信息业务编码管理相关规定。

　　(四)可以用于缴纳参保职工本人参加职工大额医疗费用补助(大病保险)、长期护理保险的个人缴费，灵活就业人员职工本人基本医疗保险参保缴费，以及参保职工家庭成员参加河北省城乡居民基本医疗保险、长期护理保险的个人缴费。

　　(五)其他符合个人账户支出范围的费用

　　职工基本医疗保险个人账户资金不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出;不得用于化妆品、营养保健品、食品、健身器材、工艺美术、家用电器等不属于基本医疗保险保障范围的生活用品及与治疗、辅助治疗无关的商品;严禁利用个人账户套取现金。

　　15、城镇职工参保后什么时间享受待遇?

　　首次在唐山市参保缴纳职工医保的人员(含灵活就业人员)，自缴费当月起享受职工医保待遇。用人单位应当自行申报、按时足额缴纳职工医保费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。

　　16、用人单位未按时足额缴纳职工医保费有什么影响?

　　用人单位未按时足额缴纳职工医保费的，从欠缴次月起暂停该单位参保人员享受医保待遇。中断缴费时间在3个月(含3个月)以内的，按规定补足欠缴期间职工医保费和滞纳金后，可恢复享受医保待遇，中断缴费期间发生的医疗费用可按规定予以支付。中断缴费超过3个月(不含)的，按规定补足欠缴期间的职工医保费和滞纳金后，从补缴当月起按规定享受医保待遇，中断期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。

　　17、职工缴费年限包括什么?

　　参保人员职工医保缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限是指参保地实施职工医保制度前，符合国家规定的工龄或工作年限。实际缴费年限是指参保地职工医保制度实施后的实际参保缴费年限。

　　18、灵活就业未按时足额缴纳职工医保费有什么影响?

　　灵活就业参保人员未按时足额缴纳职工医保费的，从欠缴次月起暂停享受医保待遇。中断缴费3个月(含3个月)以内的，按规定补足欠缴期间职工医保费后即可恢复享受医保待遇，中断缴费期间发生的医疗费用可按规定予以支付;中断缴费超过3个月(不含)的，续保缴费时可自行选择是否补缴中断期间的职工医保费，从续保缴费之月起连续缴费满3个月后享受医保待遇，中断缴费及待遇等待期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。

　　19、京津冀就医需要什么手续?

　　2023年2月10日起正式实施京津冀取消备案工作。自2023年2月10日起河北省参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险人员，在已开通跨省异地就医住院、门诊费用直接结算的京津医疗保障定点医疗机构和定点零售药店看病就医，不再办理异地就医备案手续，持医保电子凭证或社会保障卡直接结算。

　　20、京津冀就医报销比例是多少?

　　河北省参保群众在京津医保定点医药机构看病就医，执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围)，执行参保地同级别定点医药机构基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

　　21、职工门诊慢(特)病的种类?

　　现有门诊特殊疾病病种划分为门诊慢性病和门诊特殊病

　　(一)门诊慢性病病种范围

　　城镇职工：

　　1.糖尿病合并高血压;

　　2.糖尿病合并肾病;

　　3.糖尿病合并视网膜病变;

　　4.糖尿病足;

　　5.脑血管病后遗症;

　　6.冠心病;

　　7.慢性肝炎(活动期);

　　8.肝硬化;

　　9.慢性阻塞性肺病

　　10.肺源性心脏病;

　　11.慢性周围血管病;

　　12.类风湿性关节炎伴功能障碍;

　　13.帕金森氏病;

　　14.胃溃疡;

　　15.十二指肠溃疡;

　　16.慢性萎缩性胃炎;

　　17.溃疡性结肠炎 (活动期);

　　18.系统性红斑狼疮;

　　19.高血压;

　　20.精神分裂症;

　　21.双相情感障碍;

　　22.脑、躯体器质性疾病伴发的精神障碍。

　　城乡居民：

　　1.糖尿病合并高血压;

　　2.糖尿病合并肾病;

　　3.糖尿病合并视网膜病变;

　　4.糖尿病足;

　　5.脑血管病后遗症;

　　6.冠心病;

　　7.慢性肝炎(活动期);

　　8.肝硬化;

　　9.肺源性心脏病;

　　10.类风湿性关节炎伴功能障碍;

　　11.帕金森氏病;

　　12.系统性红斑狼疮;

　　13.高血压;

　　14.精神分裂症;

　　15.双相情感障碍;

　　16.脑、躯体器质性疾病伴发的精神障碍。

　　(二)门诊特殊病病种范围

　　城镇职工：

　　1.重症肌无力;

　　2尿毒症;

　　3.肾移植术后;

　　4.心脏移植术后;

　　5.肝脏移植术后;

　　6.肺移植术后;

　　7.恶性肿瘤;

　　8.冠心病 (支架、搭桥);

　　9.再生障碍性贫血;

　　10.白血病;

　　11.运动神经元疾病;

　　12.骨髓异常增生综合症;

　　13.血友病;

　　14.慢性粒细胞白血病;

　　15.胃肠道间质瘤;

　　16.动脉型肺动脉高压。

　　城乡居民：

　　1.尿毒症;

　　2.肾移植术后;

　　3.心脏移植术后;

　　4.肝脏移植术后;

　　5.肺移植术后;

　　6.恶性肿瘤;

　　7.冠心病 (支架、搭桥);

　　8.再生障碍性贫血;

　　9.白血病;

　　10.血友病;

　　11.慢性粒细胞白血病;

　　12.胃肠道间质瘤;

　　13.苯丙酮尿症;

　　14.动脉型肺动脉高压。

　　22、职工和居民门诊慢(特)病起付标准是多少?

　　职工门诊慢(特)病起付标准为每人每个自然年度390元，居民门诊慢(特)病起付标准为每人每个自然年度480元。

　　23、职工门诊报销起付线是多少?报销比例是多少?

　　一个自然年度内，普通门诊统筹起付标准为100元;统筹基金对在职和退休人员的支付比例分别为50%和60%，支付限额分别为1600元和2000元。

　　24、职工待遇保障期限及最高支付限额是多少?

　　职工医保待遇支付期为每年1月1日至12月31日，新参保为缴费月至12月31日续保人员为本办法规定月至12月31日。一个自然年度内职工医保统筹基金最高支付限额为每人12万元。

　　25、参保人意外住院的报案方式?

　　患者因意外入院，在办理入院手续时，医院须要求患者进行意外报案登记，可通过电话5908000、院端二维码及“8000电话中心”“唐山长护险服务中心”公众号报案。

标签: 医保  参保  职工  唐山市  比例  

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