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2022西安新城区教资认定体检表下载入口

来源： 最后更新：22-09-20 10:20:33

　　 点此下载：陕西省申请认定教师资格人员体检表

　　（以下表格内容仅供参考，请下载上方链接中的官方表格）

　　附件1

　　陕西省申请认定教师资格人员体检表

　　资格种类： 学科：

姓 名

性别

出生

年 月 日

免冠正面一寸 彩色白底证件 照片

身份证号

民族

婚否

联系电话

工作单位或 毕业学校

现住所及通讯处

既往病史

性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、 精神病等（以上请本人如实填写，对应处划“√”，并写明患病时间。） 确认签名： 日期：20 年 月 日

五 官 科

眼

视力

左

辨色

医师签字

右

矫正 视力

左

其他 眼病

右

耳

听力

左 米

耳疾

医师签字

右 米

口鼻

嗅觉

鼻及鼻窦

口吃

咽喉

唇颚

门齿

颜面部

其他

外 科

身高

公分

体重

公斤

医师签字

淋巴

皮肤

四肢

甲状腺

关节

胸廓

外貌 异常

脊柱

平跖足

其他

内 科

血 压

千帕 毫米汞柱

医师签字

心 率 （次）/分

发育及营养 状况

肺及呼吸道

心 脏

腹部B超

肝

脾

神经及精神

其他

心 电 图

医师签字

化验检查 （另附化验单）

血液

化验员签字

尿液

化验员签字

申请幼儿园 教师资格

淋球菌 梅 毒

（另附化验单）

滴虫 外阴阴道念珠菌

医师签字

胸部X线

医师签字

体检结论

（填写合格、不合格，不合格的须注明原因。）

负责医师 签 字

体检医院 意 见

医院公章 20 年 月 日

　　 陕西省教育厅 制

　　说明：(1)既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划“√”，并写明患病时间。如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。

　　(2)体检时须携带本人身份证，在教师资格认定机构规定的体检时间空腹到指定医院参加体检。由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。(3)各种检验单随表粘贴。

　　

标签: 宋体  医师  陕西省  病史  教师资格  

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